TDHC: Una visión general de los enfoques integrativos
La acupuntura representa una terapia integrativa efectiva en el tratamiento del TDHC. La actividad física y la terapia cognitiva también son dignas de consideración.
De entrada, es importante señalar que el TDHC es un diagnóstico controvertido. El TDHC se considera una condición sobrediagnosticada y también puede confundirse con otros diagnósticos. El Colegio de Médicos de Quebec, el organismo regulador de médicos en la provincia de Quebec, Canadá, declaró en 2015 que eran conscientes de la existencia de una tendencia de sobrediagnóstico del TDHC. (1) (31)
El TDHC podría desaparecer una vez que se alcanza la edad adulta. Se realizó un seguimiento de 1000 sujetos durante casi 40 años en Nueva Zelanda. En 2015, se publicaron los resultados. Solo el 5% de los participantes que tenían el diagnóstico durante la infancia cumplían los criterios diagnósticos del TDHC a los 38 años de edad. (2) Sin embargo, hasta el 81% de los niños en crecimiento recibirán un diagnóstico de «enfermedad mental» antes de cumplir los 21 años. (3)
TDHC: Una breve descripción
El TDHC se caracteriza por un lapso de atención deficiente y/o hiperactividad e impulsividad. El TDHC puede ser concomitante con ansiedad, un trastorno de oposición, un trastorno del comportamiento, un trastorno del estado de ánimo, abuso de sustancias o dificultades de aprendizaje. El TDHC puede obstaculizar el desempeño académico, las relaciones sociales con la familia y los compañeros, y eventualmente llevar a una pérdida de autoestima o una pérdida de calidad de vida en general.
Los síntomas del TDHC fueron muy bien descritos en muchos textos clásicos de la Medicina Tradicional China (MTC). Ni X. et al. reportan estas citas sorprendentes de textos clásicos. (4)
- En Preguntas Simples, (Huangdi Neijing, Suwen) escrito hace unos 2500 años, se puede leer: «El Yang poderoso fortalece las piernas, permitiendo subir fácilmente. El exceso de Yang conduce a verbomotricidad, un discurso exuberante, sin importar quién sea el que escucha» y además: «Solo cuando el Yin está tranquilo y el Yang compacto, el espíritu de la esencia puede estar en paz.»
- En Zhubingyuanhoulun, escrito en el año 610, se dice: «Los niños con asthenia visceral, del intestino en particular, acompañados por una agitación del Qi y la Sangre, están inquietos y agitados.»
- Sun Si Miao, en el clásico 1000 prescripciones que valen su peso en oro, escribe en 652: «...Silencio inapropiado, habla sin razón, y actividades excesivas o desordenadas, con una capacidad corta de concentración para el espíritu...»
- En el libro Logrando la Longevidad Guardando la Fuente (Shoushibaoyuan) escrito en el año 1616, también se mencionan síntomas similares.
El Centro para el Control de Enfermedades en Estados Unidos –CDC– recomienda que los padres prueben terapia antes de medicamento para el TDHC. No solo la terapia conductual ha demostrado ser efectiva, los efectos secundarios a largo plazo de la medicación en los jóvenes no se conocen bien. Los niños más pequeños también generalmente se consideran una población sensible a los efectos secundarios de la medicación. (6) (7)
La importancia de la actividad física
Existen vínculos anatómicos entre las áreas cerebrales activadas cuando nuestra atención se dirige hacia un objeto y cuando el cerebro activa, a través de vías neurológicas, los músculos voluntarios que permiten el movimiento. La activación de una función -ya sea atención o movimiento- podría desencadenar la activación de la segunda. Moverse podría así asistir fisiológicamente la función de atención. (8)
TDHC inc., un negocio en auge. El ejemplo de Quebec, Canadá
Ha habido un aumento aparentemente continuo en la prevalencia del TDHC, en promedio 5%/año, de 2003 a 2011. Este crecimiento continúa. En 2012 en Quebec, 32000 niños y 20000 adultos fueron identificados, representando 32.5 millones de dólares en reembolsos. En 2016, 38000 niños/adolescentes y 44000 adultos vivían con TDHC, lo que generó 52 millones de dólares en reclamaciones. Entonces, entre 2012 y 2016, hubo un aumento del 20% en diagnósticos, acompañado por un crecimiento del 60% en fondos reclamados para la compra de medicamentos utilizados para el TDHC. (9) (10) El Ministro de Salud y Servicios Sociales, tras sus preocupaciones sobre el uso de medicamentos específicos para el TDHC en Quebec, le pidió a INESSS -Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Servicios Sociales- que produjeran un perfil sobre el uso, que se publicó en 2017. Ese año, 41727 niños/adolescentes y 50357 adultos vivían con TDHC, lo que generó 55.8 millones en reclamaciones. Esta tendencia creciente no muestra signos de agotarse. De enero a junio de 2018, RAMQ -Régie d'assurance maladie du Québec, el organismo regulador del seguro de salud de la población de Quebec –ya reembolsó 29 millones de dólares en medicamentos para el TDHC. (11)
El TDHC es un buen negocio, ¿pero qué hay de nuestros hijos?
En cuanto al uso de medicamentos, solo los niños menores de 5 años presentan un uso inferior en Quebec en comparación con números de al menos otra provincia canadiense. El uso en Quebec es superior al de ROC para todos los otros grupos de edad. De hecho, se utilizan 3 veces más medicamentos específicos para el TDHC en Quebec en comparación con el ROC. El uso de medicamentos es superior al promedio canadiense para todos los medicamentos, excepto la dexanfetamina. 5 de cada 10 productos farmacéuticos específicos para el TDHC -Concerta y sus genéricos, Biphentin, lisdexanfetamina, atomoxetina y guanfacina- tienen una prevalencia de uso más alta en la población de 0 a 25 años en Quebec que en cualquier otra provincia de Canadá. Según la lista de RAMQ, no constan como productos de primera intención.
«La mayor cobertura de medicamentos de acción prolongada específicos para el TDHC en Quebec en comparación con el ROC y la gratuidad de medicamentos para niños/estudiantes de tiempo completo de 18-25 años inscritos en el régimen público de seguro médico de Quebec (RPAM) podrían explicar la prevalencia más alta del uso de medicamentos específicos para el TDHC en Quebec. Sin embargo, el alcance de la diferencia en la prevalencia del uso de medicamentos específicos para el TDHC en la población de 0-25 años en Quebec lleva a la búsqueda de otras hipótesis explicativas que la mera accesibilidad del medicamento... Entre ellas, notamos un proceso diagnóstico precipitado, un seguimiento médico insuficiente, influencia de padres y personal escolar en los médicos, la falta de actividad física, una negligencia en adoptar buenos hábitos de vida, y medidas particulares ofrecidas en el contexto académico, incluyendo a nivel universitario, para personas diagnosticadas con TDHC.» (11)
Para el Dr. Falardeau, hay «simplemente demasiados diagnósticos falsos». Los casos de ansiedad o trastorno de oposición, que causan síntomas que comparten características comunes con el TDHC, pueden confundirse con el TDHC. (12)
Hace 20 años -en 1999- la controversia ya estaba en pleno apogeo sobre el consumo excesivo de estimulantes. En 1999, el mismo Ministro en Quebec -El Ministro de Salud y Servicios Sociales- supuestamente preocupado por el aumento del uso de estimulantes entre los jóvenes, había ordenado, conjuntamente con el Ministro de Educación, un comité del consejo sobre el TDHC. ¿Qué ha pasado desde entonces? El consumo de estos estimulantes de hecho ha aumentado diez veces en los últimos 20 años...
Un llamado sincero
A principios de 2019, alrededor de 50 médicos de Quebec -entre los cuales 45 pediatras- firman un llamado sincero con el objetivo de denunciar la situación de nuestros jóvenes. No pidieron nada menos que una comisión parlamentaria sobre el tema. También subrayaron que la prescripción de psicoestimulantes para TDAH sin hiperactividad no está suficientemente validada por evidencia, mientras que numerosos estudios ya han reportado que la actividad física podría mejorar el déficit de atención e hiperactividad. ¡No es ningún secreto que deberíamos estar ofreciendo más actividades físicas a los jóvenes! Personalmente, ¡nunca entendí por qué las clases de Educación Física no se realizan todos los días! Los médicos signatarios piden en su carta un proyecto piloto que implique 30-45 minutos de ejercicio diario. (13)
La efectividad y seguridad de los medicamentos cuestionadas
Los seguimientos a largo plazo cuestionan la efectividad de la medicación
1. Un seguimiento realizado en 579 niños de 7 a 9.9 años de edad (14) Cuando la hiperactividad y la falta de atención están presentes en el niño, incluso después de 14 meses intensivos de tratamiento que combina medicación y terapia conductual, los niños seguirán teniendo un desempeño inferior al de sus compañeros para la mayoría de los rasgos de funcionamiento evaluados. Si las mejoras posteriores al tratamiento generalmente se mantienen, la efectividad diferencial del tratamiento continúa disminuyendo 3 años -y más- después del inicio del tratamiento.
2. Un seguimiento realizado durante 6 años, en 333 niños de 3 a 5 años de edad (15) 6 años después del inicio del estudio, el 89% de los niños tratados con medicación seguían teniendo el mismo diagnóstico.
3. Un seguimiento realizado durante 8 años en 2878 niños de 6 a 14 años de edad (16) Los niños diagnosticados que consumieron estimulantes tienen 10.5 veces más probabilidad de ser considerados estudiantes de bajo desempeño por su maestro en relación con su edad, en comparación con los niños que nunca tomaron medicación.
4. Un seguimiento realizado durante 14 años en el contexto de un estudio longitudinal canadiense en 8643 niños -entre ellos 1654 niños de Quebec- (17) Los niños que toman medicación tienen una probabilidad algo mayor de repetir un grado, obtienen resultados más débiles en matemáticas, tienen un deterioro de las relaciones con sus padres, muestran ansiedad y depresión. Este estudio comparó el antes y después de la cobertura de seguro de medicamentos de RAMQ, que sirvió a hasta el 45% de la población de Quebec sin seguro privado. Después de 10 años de acceso mejorado al tratamiento farmacológico, ¿ha mejorado la salud y el desempeño académico de los niños? Bien, no. Los niños en Quebec son ligeramente más ansiosos y deprimidos que antes del régimen de cobertura de seguro de medicamentos. Además, las probabilidades de repetir un grado han aumentado ligeramente y la probabilidad de obtener un diploma de escuela secundaria también ha disminuido algo después de la orquestación del programa de cobertura de seguro de medicamentos. (18)
⚠️La medicación puede llevar a efectos secundarios
Los estimulantes podrían causar efectos secundarios: apetito disminuido, pérdida de peso, insomnio, ansiedad. Se han planteado otros efectos secundarios más graves, entre ellos un riesgo cardiovascular aumentado. (19) De 2005-2010, hubo un aumento del 133% en visitas a salas de emergencia que involucraban estimulantes en Estados Unidos. (20)
Un potencial real para el abuso
Los estimulantes se prescriben comúnmente para el TDHC
- Metilfenidato, un componente importante en Ritalin y Concerta.
- Anfetamina, un componente importante de Adderall y Vyvanse.
Una investigación realizada en 2014 en 1600 personas de 18-25 años, de las cuales el 60% son estudiantes universitarios, reveló que 1 de cada 5 estudiantes ya había abusado de estimulantes, ya sea para combatir el sueño, estudiar, o en un intento de mejorar el desempeño académico. Los más utilizados fueron Adderall, Ritalin y Vyvanse. (21)
La mayoría de usuarios que abusan absorben la medicación normalmente, por pastilla, por vía oral. El 40% de usuarios que abusan eligen la ruta nasal para drogarse, después de haber triturado la pastilla. (22) Aún sabemos muy poco sobre los efectos a largo plazo de los estimulantes en el cerebro humano. Los estimulantes podrían tener un efecto negativo en el estado de ánimo y agravar la ansiedad. (23)
Es importante señalar que el destete de una medicación siempre debe realizarse bajo la supervisión del médico tratante. Los pacientes deben ser dirigidos a consultar con su médico si tienen preguntas sobre los tratamientos farmacológicos continuos.
¿Qué más deberíamos sugerir a los niños diagnosticados con TDHC?
Acupuntura para el tratamiento del TDHC. Como acupuntor, recomiendo que la Régie de l'Assurance Maladie du Québec ofrezca la cobertura necesaria que permita a niños y adolescentes diagnosticados con TDHC beneficiarse de la acupuntura en el tratamiento del TDHC, en forma de un protocolo efectivo de electroacupuntura. La metodología a la que se refiere es un régimen intensivo que pide 6 tratamientos/semana durante 12 semanas. Un total de 72 sesiones.
Los autores de la metodología descrita anteriormente sostienen que la electroacupuntura combinada con terapia conductual aumenta los efectos terapéuticos de la terapia en comparación con un enfoque aislado. Para pacientes con déficit de atención, los síntomas principales pueden mejorar, mejorando el nivel de atención, y mejorando la participación activa en la vida familiar. Para pacientes hiperactividad, los episodios de impulsividad pueden disminuir. El mayor mérito de combinar electroacupuntura con terapia conductual, además del hecho de que es segura y efectiva, reside en el hecho de que los efectos terapéuticos pueden mantenerse con el tiempo, con menos recurrencia de síntomas hasta 6 meses después del tratamiento. (24)
Otro estudio también llegó a la conclusión positiva en el tratamiento del TDHC, esta vez utilizando solo acupuntura. Los métodos fueron similares a los de Sha Sha Li et al., consistiendo en 5 tratamientos/semana durante 12 semanas. Un total de 60 sesiones. La efectividad de la acupuntura en el estudio se comparó con la efectividad de un estimulante farmacológico utilizado para el tratamiento del TDHC. La acupuntura y el estimulante fueron considerados equivalentes en términos de efectividad. (25)
En 2014, Tas et al. revelaron los resultados de su estudio evaluando el tratamiento de los síntomas primarios del TDHC utilizando acupuntura. Hubo una mejora definitiva del desempeño académico, basada en una motivación creciente de los estudiantes, así como una mejora en las capacidades de aprendizaje y memoria. Los autores sugieren que la acupuntura debe favorecerse como una intervención de primera respuesta para estudiantes que luchan con déficit de atención, falta de motivación, fobia escolar, ansiedad ante exámenes y otros trastornos del comportamiento asociados con el estrés. El equipo de Tas observó especialmente un aumento significativo en los resultados obtenidos en matemáticas, idioma y ciencias sociales. (26a) Los resultados de Dias M. & al. en 2014 así como de Schroeder & al. en 2017 abundan en el mismo sentido en términos de los beneficios de la acupuntura en el estrés de los estudiantes. (26b) (26c)
Los gastos públicos de salud en Quebec para 2018 han alcanzado 38.5 mil millones. Sí, 38.5 mil millones de dólares. Si RAMQ reembolsara los tratamientos de acupuntura, al costo de mercado promedio, a los 32000 niños en Quebec afectados por TDHC, los costos para que todos los niños completaran el protocolo representarían menos del 0.5% del presupuesto anual actualmente gastado en salud en Quebec -más precisamente 0.32%-
Metadatos para la acupuntura en el tratamiento del TDHC
2011
Un metaanálisis publicado en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas no llegó a mucho en 2011, ninguno de los estudios evaluados en la base de datos habiendo alcanzado los criterios de inclusión establecidos por los autores en ese momento. Los fundamentos de esta institución han sido sacudidos hasta sus raíces cuando el cofundador se convirtió en denunciante de las prácticas invertidas en la industria de Cochrane. Este COI asociado con el establecimiento ciertamente será difícil de olvidar. (27)
2014
Una revisión publicada en 2014 llegó a la conclusión de que la MTC -Medicina Tradicional China- utilizando una combinación de tratamientos personalizados que incluyen hierbas medicinales, acupuntura, masaje Tuina (Tui Na), tai chi y prescripciones dietéticas, ha demostrado ser efectiva para mejorar los síntomas del TDHC, conjuntamente con farmacoterapia, o como una terapia única independiente sin medicamentos. La MTC es segura y presenta menos efectos secundarios que la farmacoterapia.
Ya en 2010, el TDHC se reconoce como una de las quejas más comunes para las consultas pediátricas en China. Los autores de la revisión explican que con las terapias de MTC hay un objetivo de lograr un balance interno. Es así como el cuerpo físico, la mente y el espíritu pueden volver a funcionar normalmente. Se sabe que los clínicos de MTC en China asisten a los pacientes a encontrar el camino de regreso a su bienestar, mejorando la calidad de vida en general, con mejor apetito, sueño, memoria y desempeño académico. A su vez, esto reduce el estrés familiar y parental, las perturbaciones en el aula, mejora la autoestima de los estudiantes, y permite la recuperación de una relación armoniosa con el ambiente.» (28)
2015
Un metaanálisis publicado en 2015 que incluye 13 estudios clínicos abarcando 1304 niños diagnosticados con TDHC demostró que la acupuntura es una terapia segura y efectiva para el tratamiento del TDHC. Además, combinar acupuntura con farmacoterapia o terapia conductual es significativamente más efectivo que la farmacoterapia o terapia conductual sola. Especialmente, la acupuntura podría ser tan efectiva como el metilfenidato (Ritalin) en síndromes denominados por los practicantes de MTC como deficiencia de Yin de hígado y riñón. Los autores precisaron que los resultados de su estudio no son atribuibles a un sesgo de publicación, como a veces se argumenta para criticar los trabajos chinos. (29)
⚔️Enfoques de acupuntura en el tratamiento del TDHC
En la primavera de 2017, tuve la oportunidad de participar en un seminario de educación continua en Asia, sobre el tema de la acupuntura del cuero cabelludo de acuerdo con el sistema de Acupuntura del Cuero Cabelludo del Dr. Zhu (ZSA). El Dr. Zhu es una autoridad global en el tema. Una de las primeras preguntas que el Dr. Zhu hizo al principio de su seminario fue la siguiente: «¿Quién aquí ya ha salvado vidas usando acupuntura?» Continuó diciendo: «Si aún no has comenzado a salvar vidas con acupuntura, te han contado solo la mitad de la historia.» El Dr. Zhu es muy consciente de que la audiencia está compuesta por docenas de especialistas, muchos de ellos acumulando subespecialidades médicas. Conoce a su público. También sabe que muchos de ellos realmente no conocen la otra mitad de la historia que está a punto de revelar. Procede a relatar cómo, a lo largo de los años, resucitó a numerosos pacientes declarados clínicamente muertos en el hospital, con la ayuda de agujas de acupuntura meticulosamente colocadas en el cuero cabelludo, cuando los medicamentos ya no ofrecían esperanza alguna. Entre los protocolos transmitidos por el Dr. Zhu durante el entrenamiento, el tratamiento de acupuntura del cuero cabelludo para el TDHC fue uno de los enfoques terapéuticos que brilló como novedad para mí.
De hecho, cuando me gradué en 2007 después de mis internados en acupuntura, nunca había oído una sola palabra sobre el protocolo de 27 agujas -utilizando puntos de acupuntura del cuero cabelludo- en el tratamiento del TDHC. 10 años después, estoy tomando notas cuando el Dr. Zhu lo describe extensamente. Desde entonces, he utilizado este protocolo en un número creciente de pacientes, ya sea con las terapéuticas tradicionales de la acupuntura, administradas utilizando agujas microscópicas desechables, o bien realizado por acupuntura LÁSER, una tecnología no invasiva, sin pinchazo alguno o molestia, aconsejada para los pacientes más sensibles, o aquellos que simplemente no desean la idea de agujas. Los niños especialmente aprecian la acupuntura LÁSER por esta razón.
Algunos de los puntos de acupuntura más recomendados para el tratamiento del TDHC también han sido inventariados por Leng FN et al. Estos puntos deben elegirse de acuerdo con la evaluación del paciente, que procede utilizando el diagnóstico diferencial de la MTC. 5 síndromes han sido identificados por Ni Xi et al. en la práctica moderna de la MTC. (30)
- Calor de Hígado y Corazón
- Flema + Calor perturbando el interior
- Deficiencia de Corazón y Bazo/Páncreas
- Depresión de Hígado y Bazo/Páncreas
- Deficiencia de Yin de Hígado y Riñón
✍Acerca del Autor
Olivier Roy, Acupuntor. A partir de 2019, Olivier Roy cuenta con 15 años de experiencia como profesional de la salud. Los últimos 13 años han sido dedicados a la práctica clínica de la acupuntura, entre los que se incluyen acupuntura obstétrica, acupuntura pediátrica, acupuntura en el contexto de protocolos de fertilidad, acupuntura para mejora del desempeño deportivo y rehabilitación de lesiones deportivas profesionales. Olivier Roy dirige una práctica ocupada en Montreal, Quebec.
Referencias
([1](https://www.lapresse.ca/actualites/sante/201502/19/01-4845768-le-college-des-medecins-preoccupe
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