Acupuntura y fertilidad: las noticias falsas sobre la acupuntura

Acupuntura y fertilidad

Varios artículos de tono sensacionalista han sido publicados recientemente sobre la acupuntura para reportar los resultados de un ensayo clínico que evaluó la eficacia de la acupuntura en fertilidad como complemento a la fecundación in vitro.

Tomemos como ejemplo la conclusión a la que llega el periodista del Soleil (1) : « La acupuntura no funciona para quedar embarazada. No es más que un placebo »

Según los autores del estudio citado en varios foros, tal ensayo sería pertinente porque los datos sobre el tratamiento complementario con acupuntura para las mujeres que se someten a fecundación in vitro siguen siendo controvertidos. Deconstruyamos ahora la premisa de esta publicación que llega a una conclusión negativa con respecto al tratamiento con acupuntura como complemento a la FIV durante la estimulación ovárica y durante la transferencia de embriones.

Conflictos de intereses declarados

Entre los autores involucrados, el Dr. Chapman reportó poseer acciones en una clínica de FIV, mientras que el Dr. Norman declaró que también poseía acciones en una compañía de FIV: Fertility SA. Por su parte, el Dr. Johnson declaró recibir montos personales de Guerbet y Vifor Pharma, apoyo no financiero de Bayer Pharma, Merck-Serono, Merck Sharp & Dohme, así como subvenciones de AbbVie...

Los beneficios potenciales están presentes, ya que los protocolos de FIV son costosos. El mercado global de FIV fue evaluado alrededor de 14 mil millones en 2016.

Sin importar los resultados de este ensayo, habrá parejas que continuarán haciendo acupuntura para favorecer su fertilidad. En algunos casos, estas parejas solo harán acupuntura (2) (3) (sin FIV). Otras no harán nada en absoluto y esperarán que la naturaleza actúe.

Estos son los sectores del mercado que la industria de la reproducción asistida por FIV necesita convencer. Aunque la acupuntura se menciona como un enfoque para reducir el estrés en el sitio de la clínica Fertility SA, la mención de su utilidad para la fertilidad se presenta de manera atenuada.

El desafío de lograr un verdadero grupo control⚖

La investigación en acupuntura presenta varios desafíos, siendo el más importante el que plantea la modelación de un grupo control... que continúe siendo, efectivamente, un grupo control.

¿Pero qué es un grupo control? Se trata de un conjunto de individuos que no han sido afectados por la manipulación de una variable, siendo esta última el objeto del estudio.

El grupo control se compara entonces con el grupo experimental que ha sufrido la manipulación, con el fin de determinar los efectos de esta manipulación. El grupo control también se denomina grupo testigo. Sirve por lo tanto como comparativo y se considera inerte por definición. Esto significa que no puede ser influenciado por la variable en estudio para servir como comparativo.

De entrada, el uso de un grupo comparativo que no recibe tratamiento como tal es usual para llevar a cabo una investigación sobre una intervención —como una medicación, para la cual se utiliza un placebo—, sin embargo, este modelo de estudio puede dificultar el reclutamiento de participantes y hace que quienes se clasifican en el grupo de « lista de espera » a menudo abandonen el estudio por pérdida de interés, lo cual también complica la interpretación de los resultados de un estudio que utiliza este modelo particular.

Ahora bien, un grupo control que no recibe tratamiento con acupuntura no fue comparado con los grupos de « acupuntura » en esta publicación. En cambio, se apostó por el intento de crear una acupuntura « placebo »: sin embargo, la credibilidad de la herramienta Park ha sido seriamente cuestionada como placebo.

El placebo utilizado para el grupo control probablemente no era inerte. De hecho, los autores lo admiten claramente en la publicación.

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"Un metaanálisis reciente que examina las herramientas de placebo como método de control en ensayos clínicos de acupuntura determinó que estas herramientas no son necesariamente controles inertes." - Cita de la publicación de Caroline Smith et al.

Tomemos por ejemplo que se ha demostrado que la acupuntura falsa utilizada como grupo control podría activar fibras amielínicas del grupo C, lo que haría que estos « grupos control » fueran activos, por lo tanto insignificantes como comparativo, para las aplicaciones de acupuntura que estudian dolores con componentes afectivos marcados.(4)

El modelo de estudio del ensayo en cuestión aquí no utilizaba una aguja como tal ni puntos de acupuntura específicamente catalogados como tales. Por lo tanto, sería mejor comparar este grupo control llamado erróneamente « acupuntura falsa » a un grupo que hubiera recibido una forma de acupresión de tipo no específico.

Ahora bien, se sabe que la acupresión también habría sido considerada comparable a la acupuntura para ciertas aplicaciones, en particular en el caso de la dismenorrea (5) . El diario de obstetricia y ginecología de Canadá recomienda incluso la acupresión en el manejo de las náuseas y vómitos del embarazo, una condición frecuentemente tratada con acupuntura, una de las indicaciones para las cuales la OMS ha establecido una conclusión positiva sobre la eficacia de la acupuntura.(6)39814-0/abstract) Esto sugiere aún más la dificultad encontrada por los autores para identificar un grupo control adecuado.

Para ilustrar la actividad bien documentada del grupo « control » utilizado en investigación sobre acupuntura, notemos que otro ensayo realizado en 2009 incluso reportó una tasa de éxito superior para la acupuntura placebo que para la acupuntura real. (7) Otro más, realizado en 2010, reportaba datos similares: es decir, una tasa de éxito superior para acupuntura placebo versus acupuntura real, pero también una tasa de éxito superior para acupuntura placebo versus sin tratamiento de acupuntura en absoluto como complemento a un protocolo de embrión congelado descongelado y luego transferido.

Debilidades metodológicas

Volvamos a las debilidades metodológicas del estudio de Caroline A. Smith et al. en particular, cuyos resultados fueron reportados en un estilo panfletario por varios periódicos.

Aunque otros ensayos aleatorizados (13)(14) hubieran permitido llegar a resultados positivos aplicando un protocolo minimalista similar al puesto a prueba, el número de tratamientos con acupuntura administrados puede considerarse bajo y el tiempo total de seguimiento corto...

Algunas consideraciones clínicas

En general, un primer tratamiento con acupuntura habría sido propuesto en el protocolo del ensayo entre el día 6 y el 8, y otros 2 tratamientos fueron propuestos antes y después de la transferencia de embriones. La mayoría, es decir el 65% de las mujeres, se adhirieron al protocolo de 3 tratamientos con acupuntura. Aún así, el 25% de las mujeres recibieron... ¡solo un tratamiento con acupuntura! Como acupuntor practicando clínicamente a tiempo completo durante 11 años, puedo asegurarle que un único tratamiento con acupuntura es clínicamente insignificante como intervención en la aplicación que nos ocupa aquí.

En la práctica clínica normal, habría sido propuesto a las pacientes un plan de tratamiento más exhaustivo. Para dar una idea, generalmente propongo un seguimiento de 3 meses previo al protocolo de FIV, al cual se añaden las 2 sesiones pre y postransferencia. Esto se basa en prácticas comunes en la materia. Por lo tanto, el protocolo del ensayo clínico habría consistido en administrar, en el mejor de los casos, de 12,5 a 25% de la « dosis » normal comúnmente recomendada, y, en el peor de los casos, de 4,16% a 8,3% de esta misma « dosis » normal recomendada.(8)

Por analogía, ¿se sacarían conclusiones después de probar la administración de 4 a 25% de la dosis de un producto farmacológico en un estudio clínico?

Para completar un ciclo completo de circulación en el sistema de los meridianos, un tiempo de retención de las agujas de mínimo 27 minutos, con gran precisión, sería lo recomendable para respetar buenas prácticas clínicas. El protocolo puesto a prueba en el ensayo aplicó un tiempo de retención de las agujas de 25 minutos.

Sin embargo, la atención al detalle es importante en la práctica clínica. Especialmente considerando que el tratamiento con acupuntura dirigido a la fertilidad se ocupa de los biorritmos. El timing (momento) de los tratamientos en el ciclo cuenta. La frecuencia de los tratamientos cuenta. La duración de los tratamientos cuenta.

Los puntos elegidos respetarían el método del diagnóstico diferencial utilizado en MTC. Esto es tanto un punto fuerte como un punto débil de la metodología. Un punto fuerte si el efecto del tratamiento era finalmente específico para sitios específicos de bioestimulación, lo cual sería efectivamente el caso para ciertas aplicaciones. Sin embargo, los diferentes puntos elegidos en diferentes pacientes añaden variables que no están controladas en el análisis.

Además, los acupuntores que administraron los tratamientos con acupuntura durante el ensayo habrían sido admitidos después de un mínimo de 2 años de experiencia clínica. ¿Se trataba de expertos en este dominio específico de la atención con acupuntura? Los autores no lo especifican.

Notemos también que los estadios de transferencia de embriones no estaban equilibrados entre los grupos en estudio, siendo el grupo de « acupuntura falsa » expuesto a un mayor número de transferencias en estadio de blastocisto.

Ahora elevemos los puntos fuertes de la publicación de Caroline Smith et al.

"Las conclusiones de nuestro ensayo están de acuerdo con una directriz clínica reciente de la American Society for Reproductive Medicine así como 2 metaanálisis (15)(16) que han demostrado que la acupuntura comparada con acupuntura placebo administrada alrededor del período de estimulación ovárica y transferencia no aumenta la tasa de nacimientos en protocolos de FIV."

Una fortaleza de este estudio es su muestra considerable. 424 mujeres en cada uno de los 2 grupos, con buena retención de participantes -824/848-, de las cuales 809 pudieron servir para el análisis primario. Además, los seguimientos fueron realizados en múltiples centros -16 en total en Australia y Nueva Zelanda-

Los puntos elegidos respetarían el método del diagnóstico diferencial utilizado en MTC. Esto refleja una realidad clínica importante que a menudo se pasa por alto en los protocolos de investigación en acupuntura, ya que a menudo se considera un defecto metodológico, como se describe arriba. Sin embargo, el hecho de tratar a los pacientes en el espíritu de lo « personalizado » refleja más fielmente lo que sucede en realidad en la práctica clínica de la acupuntura.

Se buscaba la reacción de qi en la aguja en el grupo verum (acupuntura real). Esto presupone que los puntos de acupuntura fueron debidamente estimulados con aguja de acupuntura según buenas prácticas clínicas.

Un poco de lectura adicional

Aquí hay 2 ensayos clínicos que llegaron a conclusiones positivas respecto al uso de la acupuntura para mejorar las tasas de éxito de la FIV

Influence of acupuncture on the pregnancy rate in patients who undergo assisted reproduction therapy (13)

Effect of acupuncture on the outcome of in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection: a randomized, prospective, controlled clinical study (17)

Finalmente, la acupuntura no es un placebo. Es difícil hacer afirmaciones muy precisas en la actualidad con respecto al acompañamiento con acupuntura al protocolo de FIV. Mejores protocolos de investigación permitirán posiblemente volver a las conclusiones positivas planteadas inicialmente en cuanto a la acupuntura integrada a la FIV.

Somos limitados en nuestra capacidad de estudiar la acupuntura utilizando el método experimental. De hecho, esto es el caso para cualquier intervención, que por definición representa una infinidad de variables incontrolables dentro del marco del paradigma del ensayo aleatorio controlado.

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Acupuntura, fertilidad y perinatalidad

La acupuntura continuará desempeñando un papel significativo para varias aplicaciones en fertilidad y perinatalidad, si no fuera más que como solución no farmacológica de elección para el estrés experimentado por las mujeres durante el proceso de FIV, (9) o como solución integrativa para favorecer la maduración del cuello del útero, o también los dolores de espalda y los dolores pélvicos del embarazo, así como los dolores relacionados con el parto(18), entre otros...

Pero no olvidemos: ¡La fertilidad del hombre!

Daily Mail U.K.

A menudo se habla de la mujer cuando se trata de fertilidad. Sin embargo, se sabe que los resultados de los espermogramas estarían cayendo en picada en América del Norte, Europa, Australia y Nueva Zelanda.(10)

Los datos registrados hasta 2011 demuestran que habría habido una disminución del 52% en la concentración de espermatozoides y una disminución del 59% en el recuento total de espermatozoides durante un período de 40 años.

La buena noticia: los ensayos clínicos han demostrado que la acupuntura podría permitir en algunos casos un aumento en la concentración y motilidad de los espermatozoides en el hombre.(11) (12)

Declaración de conflictos de intereses

Olivier Roy practica acupuntura en práctica privada durante 11 años. La acupuntura como complemento a la FIV representa una parte minoritaria de su práctica. En consecuencia, el hecho de que la acupuntura como complemento a la reproducción asistida continúe siendo utilizada o no por la población no cambiaría nada en su calidad de vida.

Montreal, Mayo 2018

REFERENCIAS

(1) L'acupuncture pour tomber enceinte? Jean François Cliche, Le Soleil 15 de mayo 2018

(2) Prior to Conception: The Role of an Acupuncture Protocol in Improving Women's Reproductive Functioning Assessed by a Pilot Pragmatic Randomised Controlled Trial. Evid Based Complement Alternat Med. 2016 , Cochrane s et al.

(3) In-Vitro Fertilization (IVF) Market Size, Share & Trends Analysis Report By Instrument (Culture Media, Capital Equipment, IVF Disposable Devices), By Region And Segment Forecasts, 2012 - 2022

(4) Are minimal, superficial or sham acupuncture procedures acceptable as inert placebo controls? Lund I1, Lundeberg T. Acupunct Med. 2006 Mar;24(1):13-5.

(5) Effects of SP6 acupressure on pain and menstrual distress in young women with dysmenorrhea. Wong CL1, Lai KY, Tse HM. Complement Ther Clin Pract. 2010 May;16(2):64-9. doi: 10.1016/j.ctcp.2009.10.002. Epub 2009 Nov 14.

(6)39814-0/abstract) Manejo de náuseas y vómitos del embarazo Diciembre 2016 Volumen 38, Número 12, Páginas 1138–1149, Kim Campbell et al.

(7) A randomized double blind comparison of real and placebo acupuncture in IVF treatment. Hum Reprod. 2009 Feb;24(2):341-8. doi: 10.1093/humrep/den380. Epub 2008 Oct 21. So EW et al.

(8) Acupuncture 'dose' (number of treatments) and insurance benefits in the USA, Natalie A Schwehr et al

(9) AJACM, Vol.9, Issue1, 2014 p5-12

(10) Temporal trends in sperm count: a systematic review and meta-regression analysis, Human Reproduction Update*, Volume 23, Issue 6, 1 de noviembre de 2017, Pages 646–659, Hagai Levine et al,

(11) Success of acupuncture treatment in patients with initially low sperm output is associated with a decrease in scrotal skin temperature. Asian J Androl. 2009 Mar;11(2):200-8. doi: 10.1038/aja.2008.4. Epub 2009 Jan 5. Siterman S et al.

(12) Randomised clinical trial of comparing effects of acupuncture and varicocelectomy on sperm parameters in infertile varicocele patients. Andrologia. 2016 Dec;48(10):1080-1085. doi: 10.1111/and.12541. Epub 2016 Jan 21. Kucuk EV et al.

(13) Influence of acupuncture on the pregnancy rate in patients who undergo assisted reproduction therapy. Paulus WE et al. Fertil Steril. 2002 Apr;77(4):721-4.

(14) Acupuncture on the day of embryo transfer significantly improves the reproductive outcome in infertile women: a prospective, randomized trial. Westergaard LG et al., Fertil Steril. 2006 May;85(5):1341-6. Epub 2006 Apr 5.

(15) The effects of acupuncture on rates of clinical pregnancy among women undergoing in vitro fertilization: a systematic review and meta-analysis. Manheimer E et al. Hum Reprod Update. 2013 Nov-Dec;19(6):696-713

(16) Acupuncture and assisted reproductive technology. Cheong YC et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 26;(7):CD006920

(17) Effect of acupuncture on the outcome of in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection: a randomized, prospective, controlled clinical study. Dieterle S, Fertil Steril. 2006 May;85(5):1347-51. Epub 2006 Apr 17.

(18) The Acupuncture Evidence Project A Comparative Literature Review John McDonald Stephen Janz January 2017, Commissioned by Australian Acupuncture and Chinese Medicine Association Ltd. Esta importante revisión de la literatura otorgó la calificación de efecto potencial positivo de la acupuntura para los dolores de espalda y los dolores pélvicos del embarazo, así como los dolores relacionados con el parto.